单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

主筋距桩顶距离（mm）

±5

2

多节桩锚固钢筋位置（mm）

5

3

多节桩预埋铁件（mm）

±3

4

主筋保护层厚度（mm）

±5

一般项目

1

主筋间距（mm）

±5

2

桩尖中心线（mm）

10

3

箍筋间距（mm）

±20

4

桩顶钢筋网片（mm）

±10

5

多节桩锚固钢筋长度（mm）

±10

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年  月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日