单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

原材料

设计要求

2

桩径（mm）

-20

3

桩身强度

设计要求

4

地基承载力

设计要求

一般项目

1

桩身完整性

按桩基检测技术规范

2

桩位偏差

满堂布桩≤0.40D

条基布桩≤0.25D

3

桩垂直度（%）

≤1.5

4

桩长（mm）

+100

5

褥垫层夯填度

≤0.9

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日