单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

预压载荷（%）

≤2

2

固结度（与设计要求比）（%）

≤2

3

承载力或其他性能指标

设计要求

一般项目

1

沉降速率（与控制值比）（%）

±10

2

砂井或塑料排水带位置（mm）

±100

3

砂井或塑料排水带插入深度（mm）

±200

4

插入塑料排水带时的回带长度（mm）

≤500

5

塑料排水带或砂井高出砂垫层距离（mm）

≥200

6

插入塑料排水带的回带根数（%）

＜5

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日