单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

地基强度

设计要求

2

地基承载力

设计要求

一般项目

1

夯锤落距（mm）

±300

2

锤重（kg）

±100

3

夯击遍数及顺序

设计要求

4

夯点间距（mm）

±500

5

夯击范围（超出基础范围距离）

设计要求

6

前后两遍间歇时间

设计要求

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日