单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

土工合成材料强度（%）

≤5

2

土工合成材料延伸率（%）

≤3

3

地基承载力

设计要求

一般项目

1

土工合成材料搭接长度（mm）

≥300

2

土石料有机质含量（%）

≤5

3

层面平整度（mm）

≤20

4

每层铺设厚度（mm）

±25

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日