单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

支撑位置：标高

          平面

±30mm

±100mm

2

预加顶力

±50kN

一般项目

1

围囹标高

±30mm

2

立柱桩

设计要求

3

立柱位置：标高

          平面

±30mm

±50mm

4

开挖超深（开槽放支撑不在此范围

<200mm

5

支撑安装时间

设计要求

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日