工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

处理方法

级配或含量

处 理 范 围

长  度

宽  度

厚  度

分层厚度(cm)

松  铺

压  实

底面高程偏差

允许值

左  前

左  后

右        前

右      后

(mm)

密实度或强度

项  目

试 样 密 实 度 或 强 度

合格率(％)

第一层

第二层

第三层

第四层

第五层

顶面高偏差

允许值

左 前

左 后

右     前

右    后

（mm）

备      注

自检意见及签名

监理意见及签名

         监理工程师：                                    日期：