合 同 号

施工单位

工程名称

桩号

检查日期

部位

基底土质

情    况

设计

地基承载力(MPa)

设计

实际

实际

基底标高（M）

设计

实际

基坑平面

尺寸(M)

设计

实际

基坑平面

示 意 图

施工单位

自    检

                                   检查人:                  负责人:

监    理

意    见

                                   检验人:                  负责人: