工 程 项 目

工程地点及桩号

具 体 部 位

检 查 内 容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：         年    月    日    时    签 名：

监理员收件日期、时间和签字：         年    月    日    时    签 名：

质量证明文件：

自检意见及签名：

                                                                质检工程师：

监理工程师意见及签名：

               日  期：             

承包人收到日期、时间和签字：

         年    月    日    时    分

签  名：