致试验监理工程师                                 ：

    下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1、材料出厂质量保证书

      2、材料自检试验报告

                                                           承 包 人     日    期

材  料  名  称

材料来源、产地

材  料  规  格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

承包人的试验

试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）                                 ：

    我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的

结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部

位上使用。

                                                          试验工程师     日    期