本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查人（单位）：

合同交接日期

       年    月    日

实际交接日期

       年    月    日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。

承包人：                                                          年    月    日

监理工程师：

                                                                  年    月    日

总监（总监代表）：

                                                                  年    月    日

设计代表单位：

                                                                  年    月    日

业主：

                                                                  年    月    日