中央分隔带现场质量施工记录表
承包单位：
监理单位： 编号：E-103-□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
1
压 实 度(%)
2
平 整 度(mm)
3
横 坡 度(%)
4
纵 断 高 程(mm)
5
直 顺 度(mm)
6
相邻两块高差(mm)
结论：
检验人员： 复核： 日期：