清理与掘除施工记录表
承包单位：
监理单位： 编号：E-7-□□□□-□□□□
工 程 名 称
施 工 时 间
桩号及部位
检 验 时 间
检 查 项 目
检 验 结 果
铲 除 草 皮
挖 树 根
拆除旧路面
回填与压实
自检意见及签名
监理意见及签名
检验人员： 复核： 日期：