路槽现场质量施工记录表
承包单位：
监理单位： 编 号：E－42－□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检 验 项 目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
１
纵断
高程
(mm)
左
内缘
外缘
右
２
横坡度
（mm）
３
平整度
４
宽 度
结论：
检验人员： 复核： 日期：