填隙砾石（矿渣）基层和底基层现场质量施工记录表
承包单位：
监理单位： 编号：E-41-□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检查结果
检验频率和方法
1
压实度（%）
代表值
极值
2
弯沉值（0.01mm）
3
平整度（mm）
4
纵断高程（mm）
5
宽度（mm）
6
厚度（mm）
7
横坡（%）
结论：
检验人员： 复核： 日期：