混合料回填现场质量施工记录表
承包单位：
监理单位： 编号：E-13-1-□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
1
砂砾厚度(mm)
200不大于设计
见附表
每200米尺量4处
2
砂砾宽度(mm)
不小于设计
3
反滤厚设置(mm)
符合设计
结论：
检验人员: 复核: 日期: