施工监理常用表格1-施工格式

CB01

施工技术方案申报表

(承包[    ]技案    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今提交____________________________________工程(名称及编码)的

    施工组织设计

    施工措施计划

    工程测量施测计划和方案

    施工工法

    工程放样计划

    专项试验计划和方案

 

 

请贵方审批。

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

CB02

施工进度计划申报表

(承包[    ]进度    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今提交____________________________________工程(名称及编码)的

    施工总进度计划

    施工年进度计划

    施工月进度计划

     

 

请贵方审批。

附件:1.施工进度计划

   2.图表、说明书共_____页。

      3.

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB03

施工图用图计划报告

(承包[    ]图计    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今提交____________________________________工程(名称及编码)的

    (总)用图计划

    时段用图计划

     

 

请贵方审核。

附件:1.施工进度计划

   2.

     

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB04

资金流计划申报表

(承包[    ]资金    号)

合同名称:              合同编号:       单位:

 

致:(监理机构)

我方今提交____________________________________工程项目的资金流计划,请贵方审核。

工程和材料

预付款

完成工作量付  款

保留金扣留

其  它

应得付款

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合  计

 

 

 

 

 

附件:计划使用金额计算说明

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB05

施工分包申报表

(承包[    ]分包    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据施工合同约定和工程需要,我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力,并具有良好的业绩和信誉,请贵方审核。

分包人名称

 

分包工程编码

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

(万元)

占合同总金额的百分比(%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合            计

 

 

 

附件:分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)。

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB06

现场组织机构及主要人员报审表

(承包[    ]机人    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

现提交第_____次现场机构及主要人员报审表,请贵方审核。

附件:1.组织机构图。

   2.部门职责及主要人员数量及分工。

      3.人员清单及其资格或岗位证书。

      4.

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

(审核意见)

 

 

 

 

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB07

材料/构配件进场报验单

(承包[    ]材验    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方于_______年____月____日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位:

1.___________________;2.___________________;3.___________________。

经自检,符合技术规范和合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。

序号

材料/构配件名称

材料/构配件来源、 产地

材料/构配件规格

用途

本批材料/构配件数量

承包人试验

试样来源

取样地点、日 期

试验日期、操作人

试验结果

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:1.出厂合格证。

   2.检验报告。

      3.质量保证书。

      4.

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

(审核意见)

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份

CB08

施工设备进场报验单

(承包[    ]设备    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方于_______年____月____日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位:

1.

2.

3.

经自检,符合技术规范和合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。

序号

设备名称

规格型号

数量

进场日期

计划

完好状况

拟用工程项目

设备权属

生产能力

备注

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

(审核意见)

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1 份

CB09

工程预付款申报表

(承包[    ]工预付    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方承担的__________________________________合同项目,依据施工合同约定,已具备工程预付款支付条件,现申请支付第_____次预付款,金额总计为(大写)____________________(小写___________),请贵方审核。

附件:1.已具备的条件。

   2.计算依据及结果。

      3.

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

通过审核后,监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同付款证书,承包人2份,监理机构、发包人各1 份

 

CB10

工程材料预付款报审表

(承包[    ]材预付    号)

合同名称:                                合同编号:

 

 

致:(监理机构)

下列材料、设备我方已采购进场,经自检和监理机构检验,符合技术规范和合同要求,特申请预付款,请贵方审核。

项目号

材料、设备名 称

规格

型号

单位

数量

单价

合价

付款收据编号

监理审核意 见

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

小计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:1.材料、设备采购付款收据复印件_____张。

      2.材料、设备报验单_____份。

      3.

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

经审核,本批材料预付款额为(大写)_______________________(小写___________)。

 

 

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。作为CB31表的附表,一同流转,审批结算时用。

CB11

施工放样报验单

(承包[    ]放样    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据施工合同要求,我方已完成_____________________________________________的施工放样工作,请贵方核验。

附件:测量放样资料。

序号或位置

工程或部位名称

放  样  内  容

备 注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(自检结果)

 

 

承  包  人:(全称及盖章)

技术负责人:(签名)

项目经理:(签名)

日      期:      年   月   日

 

(核验意见)

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份。

 

CB12

联合测量通知单

(承包[    ]联测    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据工程进度情况和施工合同约定,我方拟进行工程测量工作,请贵方派员参加。

施测工程部位:

 

 

测量工作内容:

 

 

任务要点:

 

 

施测时间:_______年____月____日至_______年____月____日

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

    拟于_______年____月____日派监理人员参加测量。

    不派人参加联合测量,你方测量后将测量结果报我方审核。

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB13

施工测量成果报验单

(承包[    ]测量    号)

合同名称:                                合同编号:

 

 

致:(监理机构)

我方测量成果经审查合格,特此申报,请贵方核验。

单位工程名称及编码

 

分部工程名称及编码

 

单元工程名称及编码

 

施  测  部  位

 

施  测  内  容

 

施  测  单  位

 

施测单位负责人:(签名)

日期:     年   月   日

施  测  说  明

 

承包人复查记录:

 

复检人:(签名)

日  期:     年   月   日

附件:1.

      2.

      3.

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

(核验意见)

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB14

合同项目开工申请表

(承包[    ]合开工    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方承担的________________________________________合同项目工程,已完成了各项准备工作,具备了开工条件,现申请开工,请贵方审批。

 

附件:1.开工申请报告。

      2.已具备的开工条件证明文件。

      3.

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

审批后另行签发合同项目开工令。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同“合同项目开工令,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB15

分部工程开工申请表

(承包[    ]分开工    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

本分部工程已具备开工条件,施工准备工作已就绪,请贵方审批。

申请开工分部工程名称、编码

 

申请开工日期

 

计划工期

____年___月___日至____年___月___日

承包人 施 工

准 备

工 作

自 检

记 录

序号

检   查   内   容

检 查 结 果

1

施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

 

2

主要施工设备到位情况

 

3

施工安全和质量保证措施落实情况

 

4

材料、构配件质量及检验情况

 

5

现场施工人员安排情况

 

6

风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

 

7

场地平整、交通、临时设施准备情况

 

8

测量及试验情况

 

 

 

 

附件:□分部工程进度计划

      □分部工程施工工法

      □

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

开工申请通过审批后另行签发开工通知。

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同“分部工程开工通知”,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB16

设备采购计划申报表

(承包[    ]设采    号)

合同名称:                                合同编号:

 

 

致:(监理机构)

根据施工合同约定和工程建设需要,我方将按下表进行工程设备采购,请贵方审核。

序号

名   称

品 牌

规格/型号

厂家/产地

数量

拟采购日期/计划进场日期

备 注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB17

混凝土浇筑开仓报审表

(承包[    ]开仓    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪,请贵方审批。

单位工程名称

 

分部工程名称

 

单元工程名称

 

单元工程编码

 

主要工序

具   备   情   况

备料情况

 

基面清理

 

钢筋绑扎

 

模板支立

 

细部结构

 

混凝土系统准备

 

 

 

附:自检资料

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

(审批意见)

 

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1 份

 

CB18

单元工程施工质量报验单

(承包[    ]质报    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

__________________________________单元工程(及编码)已按合同要求完成施工,经自检合格,报请贵方核验。

 

附: __________________________________单元工程质量评定表。

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

(核验意见)

 

 

 

 

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份。

 

CB19

施工质量缺陷处理措施报审表

(承包[    ]缺陷    号)

合同名称:                                合同编号:

 

 

致:(监理机构)

我方今提交____________________________工程质量缺陷的处理措施,请贵方审批。

单位工程名称

 

分部工程名称

 

单元工程名称

 

单元工程编码

 

质 量 缺 陷

工 程 部 位

 

质量缺陷情况简 要 说 明

 

拟采用的处理措 施 简 述

 

附 件 目 录

    处理措施报告

    修复图纸

     

计划施工时 段

_______年____月____日至_______年____月____日

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

(审批意见)

 

 

 

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师

(签名)

/ 监理工程师:

日       期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB20

事 故 报 告 单

(承包[    ]事故    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

______年____月____日____时,在_______________发生_____________________事故,现将事故发生情况报告如下,待调查结果出来后,再另行作详细报告。

事故简述

 

已采取的应急措施

 

下步处理意 见

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发批复意见。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。随同监理机构批复意见,承包人、监理机构、发包人各1 份

 

CB21

暂停施工申请报告

(承包[    ]暂停    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

由于发生本报告所列原因,造成工程无法正常施工,依据施工合同约定,我方申请对所列工程项目暂停施工。

暂停施工工程项目范围/部位

 

暂停施工原因

 

引用合同条款

 

附  注

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB22

复 工 申 请 表

(承包[    ]复工    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

________________________________工程项目,接到暂停施工通知(监理[    ]停工    号)后,已于______年___月___日___时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除,复工准备工作业已就绪,特报请贵方批准于______年___月___日___时复工。

附件:具备复工条件的情况说明。

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB23

变 更 申 请 报 告

(承包[    ]变更    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

由于__________________________________________原因,我方今提出工程变更。变更内容详见附件,请贵方审批。

附件:1.工程变更建议书。

      2.

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

监理机构初步意见

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

设计单位意 见

 

设计单位:(全称及盖章)

负 责 人:(签名)

日    期:      年   月   日

发包人

意 见

 

发 包 人:(全称及盖章)

负 责 人:(签名)

日    期:     年   月   日

批复意见

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB24

施工进度计划调整申报表

(承包[    ]进调    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今提交___________________________________工程项目施工进度调整计划,请贵方审批。

 

附件:施工进度调整计划(包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB25

延 长 工 期 申 报 表

(承包[    ]延期    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据施工合同约定以及有关规定,由于本申报表附件所列原因,我方要求对所申报的________________________________工程项目工期延长______天,合同项目工期顺延______天,完工日期从_______年____月____日延至_______年____月____日,请贵方审批。

 

附件:1.延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等)。

      2.证明材料。

      3.

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB26

变更项目价格申报表

(承包[    ]变价    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据____________________________工程变更指示(监理[    ]变指     号)的工程变更内容,对下列项目单价申报如下,请贵方审核。

附件:变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。

序号

项目名称

单  位

申报单价

备   注

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件,发包人、监理机构、承包人各1 份。

 

CB27

索 赔 意 向 通 知

(承包[    ]赔通    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

由于________________________________________原因,根据施工合同的约定,我方拟提出索赔申请,请贵方审核。

 

附件:索赔意向书(包括索赔事件、索赔依据等)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发批复意见。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同批复意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB28

索 赔 申 请 报 告

(承包[    ]赔报    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据有关规定和施工合同约定,我方对____________________________________事件申请赔偿金额为(大写)___________________(小写__________),请贵方审核。

 

附件:索赔申请报告。主要内容包括:

1.事因简述。

     2.引用合同条款及其他依据。

     3.索赔计算。

     4.索赔事实发生的当时记录。

5.索赔支持文件。

6.

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审批意见。

 

 

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1 份。

 

CB29

工程计量报验单

(承包[    ]计量    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方按施工合同约定,完成了_____个工序/单元工程的施工,其工程质量已经检验合格,并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果,请贵方核准。

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

项  目  名  称

合同价号

单价(元)

单位

申 报

工程量

监理核准工程量

备 注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    附件:计量测量资料

 

(核准意见)

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构核签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份,作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

 

CB30

(承包[    ]计日证    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方已按要求完成计日工工作,现申报计日工工程量,请贵方审核。

附件:1.计日工工作通知。

      2.计日工现场签认凭证。

      3.

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

工程项目名称

计日工内容

单位

申 报

工程量

核 准

工程量

说 明

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(审核意见)

 

 

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人每个工作日完成后填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份,作结算时使用。

 

CB31

工程价款月支付申请书(    年  月)

(承包[    ]月付    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今申请支付_____年___月工程价款全部共计 (大写)_________________(小写__________),请贵方审核。

 

附件:1.工程价款月支付汇总表。

      2.已完工程量汇总表。

      3.合同单价项目月支付明细表。

      4.合同合价项目月支付明细表。

      5.合同新增项目月支付明细表。

      6.计日工项目月支付明细表。

      7.计日工工程量月汇总表。

      8.索赔项目价款月支付汇总表。

      9.其他。

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

审核后,监理机构将另行签发月付款证书。

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本申请书及附表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,作为月付款证书的附件报送发包人批准。

 

CB31附表1

工程价款月支付汇总表

(承包[    ]月总    号)

合同名称:                                合同编号:

致:(监理机构)

我方今申报_____年___月支付工程价款,月总支付金额为(大写)________________(小写__________),请贵方审核。

工程或费用名称

本期前累计

完成金额(元) 

本期申请

金额(元)

本期末累计

完成金额(元)

备   注

合同单价项目

 

 

 

 

合同合价项目

 

 

 

 

合同新增项目

 

 

 

 

计日工项目

 

 

 

 

材料预付款

 

 

 

 

索赔项目

 

 

 

 

价格调整

 

 

 

 

延期付款利息

 

 

 

 

其 他

 

 

 

 

应支付金额合计

 

 

 

 

工程预付款

 

 

 

 

材料预付款

 

 

 

 

保留金

 

 

 

 

违约赔偿

 

 

 

 

其 他

 

 

 

 

扣除金额合计

 

 

 

 

月总支付金额:     佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

CB31附表2

已完工程量汇总表

(承包[    ]量总    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方将本月已完工程量汇总如下表,请贵方审核。

附件:工程计量报验单

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

项 目 名 称

项 目 内 容

单位

核准工程量

备  注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(审核意见)

 

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

 

CB31附表3

合同单价项目月支付明细表

(承包[    ]单价    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

本月合同单价项目月支付明细表如下表,我方申请支付的工程价款总金额为(大写)_________________(小写__________)。请贵方审核。

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

合同价号

价号名称

单位

合同工程量

合同单价(元)

本月完成

累计完成

监理审核意见

工程量

金额(元)

工程量

金额(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月合同单价项目总支付金额:    佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分

 

经审核,本月应支付合同单价项目工程价款总金额为(大写)___________________

(小写___________)。

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

 

CB31附表4

合同合价项目月支付明细表

(承包[    ]合价    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

本月合同合价项目月支付明细表如下表,我方申请支付的工程价款总金额为(大写)_________________(小写__________)。请贵方审核。

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

合同价号

价号名称

合同合价金额(元)

本月申报支付金额(元)

累计支付金额(元)

支付比例(%)

监理审核意见

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月合同合价项目总支付金额:    佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分

 

经审核,本月应支付合同合价项目工程价款总金额为(大写)___________________

(小写___________)。

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

CB31附表5

合同新增项目月支付明细表

(承包[    ]新增    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

根据□变更指示(监理[    ]变指    号) /□监理通知(监理[    ]通知   号),我方今申请_______年____月已完成新增项目的工程价款总金额为(大写)_____________

(小写___________),请贵方审核。

附件:1.施工质量合格证明。

      2.工程计量、计算数据和必要说明。

      3.变更项目价格签认单。

      4.

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

项目名称

项目内容

单位

核准单价(元)

申 报

工程量

申报

合价(元)

审 定

工程量

审定合价(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

 

经审核,本月应支付合同新增项目工程价款总金额为(大写)_________________

(小写___________)。

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

CB31附表6

计日工项目月支付明细表

(承包[    ]计日付    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方今申请支付本月完成计日工项目工程价款总金额为(大写)________________

(小写__________)。请贵方审核。

    附件:计日工工程量月汇总表

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

计日工内容

核准

工程量

单位

单价(元)

本月完成金额(元)

累计完成金额(元)

监理审核意见

备 注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

计日工项目月总支付金额:    佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分

 

经审核,本月应支付计日工项目工程价款总金额为(大写)___________________

(小写___________)。

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:1.本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时用。

     2.核准工程量依据计日工工程量月汇总表CB31附表6-1填写。

B31附表6-1

计日工工程量月汇总表

(承包[    ]计日总    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方依据经监理机构签认的计日工工程量签证单,汇总为本表,请贵方审核。

附件:计日工工程量签证单。

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

计 日 工 内 容

单位

申报工程量

核准工程量

说   明

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(审核意见)

 

监理机:(全称及盖章)

监理工程师:(签名)

日      期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人在每个结算月汇总计日工工程量签证单填写。监理机构审签后,作结算用附件。

 

B31附表7

索赔项目价款月支付汇总表

(承包[    ]赔总    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

我方依据费用索赔签认单,现申请支付本月索赔项目价款总金额为(大写)__________________(小写___________),请贵方审核。

附件:费用索赔签认单。

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

序号

费用索赔签认单号

核准索赔金额

备    注

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

经审核,本月应支付索赔项目价款总金额为(大写) ____________________

(小写____________)。

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后,作为CB31的附表,一同流转,审批结算时使用。

CB32

施工月报(      年   月)

(承包[    ]月报    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

现呈报我方编写的_______年____月施工月报,请贵方审阅。

随本施工月报一同上报以下附表:

1.材料使用情况月报表。

      2.主要施工机械设备情况月报表。

      3.现场施工人员情况月报表。

      4.施工质量检验月汇总表。

      5.工程事故月报表。

      6.完成工程量月汇总表。

      7.施工实际进度月报表。

      8.其他。

    

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

今已收到______________________________(承包人全称)所报_______年____月的施工月报及附件共____份。

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:1.施工月报一式_____份,由承包人填写。每月28日前报监理机构,监理机构签收后,承包人1份,监理机构、发包人各1 份。

      2.施工月报内容应包括:本合同段工程总体形象、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。

CB32

 

 

施 工 月 报

 

(承包[    ]月报    号)

 

________年   第____期

 

_______年____月____日至______年____月____日

 

 

 

 

 

 

 

工程名称:______________________________

合同编号:______________________________

承 包 人:(全称及盖章)                 

项目经理:(签名)                       

日    期:_______年_____月_____日

 

CB32附表1

材料使用情况月报表

(承包[    ]材料月    号)

合同名称:                                合同编号:

材料名称

规格/型号

单位

上 月

库 存

本 月

进 货

本 月

消 耗

本 月

库 存

下月计划用量

水泥

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

粉煤灰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

型材

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

钢筋

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

木材

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

柴油

 

 

 

 

 

 

 

汽油

 

 

 

 

 

 

 

炸药

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 

CB32附表2

主要施工机械设备情况月报表

(承包[    ]设备月    号)

合同名称:                                合同编号:

序号

机   械   设   备

本月工作台 时

完好率

(%)

利用率

(%)

名  称

型号/规格

数量(台)

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 

CB32附表3

现场施工人员情况月报表

(承包[    ]人员月    号)

合同名称:                                合同编号:

序号

部门或工程部位

人员数量(人)

合计

建筑

安装

检验

运输

管理

辅助

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(填报说明)

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 

CB32附表4

施工质量检验月汇总表

(承包[    ]质检月    号)

合同名称:                                合同编号:

序号

检验部位

检验项目

检验数量

检验人

检验日期

检测结果

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(填报说明)

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 

CB32附表5

工程事故月报表

(承包[    ]事故月    号)

合同名称:                                合同编号:

序号

发生事故时间

事故地点

工程名称

事故等级

直接损失

金额(元)

人员伤亡(人)

死亡

重伤

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

事故综述:

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 

CB32附表6

完成工程量月汇总表

(承包[    ]量总月    号)

合同名称:                                合同编号:

序号

分部工程名称

分部工程编码

单位

合同

工程量

本月完成工程量

至本月已累计完成工程量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(填报说明)

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。

 


CB32附表7

施工实际进度月报表(    年  月)

(承包[    ]进度月    号)

合同名称:                                合同编号:

分部工程

单位

合同工程量

计划完成量

实际完成量

完成比例(%)

上    月

本              月

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

承 办 人:(签名)

日    期:       年    月    日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写,作为《施工月报》的附件一同上报。


CB33

验 收 申 请 报 告

(承包[    ]验报    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

______________________________工程项目已经按计划于______年____月____日基本完工,零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施,验收文件也已准备就绪,现申请验收。

    合同项目完工验收

     阶段验收

    单位工程验收

    分部工程验收

验收工程名称、编码

申请验收时间

 

 

 

附件:1.零星未完工程施工计划。

      2.缺陷修复计划。

      3.验收报告、资料。

      4.

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构将另行签发审核意见。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

 

CB34

报   告

(承包[    ]报告    号)

合同名称:                                合同编号:

 

报告事由:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

监理机构意见:

 

 

 

 

 

监 理 机 构:(全称及盖章)

总监理工程师:(签名)

日        期:      年   月   日

 

发包人意见:

 

 

 

 

 

发 包 人:(全称及盖章)

负 责 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构、发包人审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1 份。

CB35

回  复  单

(承包[    ]回复    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

 

事由:

 

 

 

 

 

回复内容:

 

 

 

 

 

附件:1.

      2.

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

   

今已收到____________________________(承包人全称)关于__________________的回复单共____份。

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:1.本表一式_____份,由承包人填写。监理机构签收后,承包人、监理机构各1 份。

      2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。

CB36

完工/最终付款申请表

(承包[    ]付申    号)

合同名称:                                合同编号:

 

致:(监理机构)

依据施工合同约定,我方已完成合同项目__________________________________工程的施工,并 □已通过工程验收 / □工程移交证书已签发。现申请该工程的 □完工付款 / □最终付款。

经核计,我方共应获得工程价款总价为(大写)_______________________(小写____________),已得到各项付款总价为(大写)__________________(小写_________),现申请剩余工程价款总价为(大写)_________________ (小写_________),请贵方审核。

附件:计算资料、证明文件。

 

 

 

 

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日    期:      年   月   日

 

    审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。

 

 

 

 

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日    期:      年   月   日

 

说明:本表一式_____份,由承包人填写。监理机构审签后,随同付款证书,承包人2份,监理机构、发包人各1 份。

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