致：                            （总监理工程师）

根据工程需要，我方拟选择                                 （分包单位）进行         

工程（分包工程名称/分包内容）的施工，该部分工程合同价款为                             

（大写）元。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。

附件：

1、分包单位资质材料。

2、分包单位业绩材料。

承包单位项目经理部（章）：              

项目经理：            日期：           

项目监理机构签

收人姓名及时间

承包单位签收

人姓名及时间

驻地监理工程师审查意见：

    □  同意。               □  不同意。

专业监理工程师：               日 期：          

驻地监理工程师：               日 期：          

总监理工程师审核意见：

    □  同意。               □  不同意。

审核工程师：           日 期：                总监理工程师：           日 期：       

注：承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。